VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
1. Başvuru Yöntemi
6698 sayılı Kişisel
Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”)
11. Maddesinde sayılan haklarınız
kapsamındaki taleplerinizi, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru
Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince, işbu form ile aşağıda açıklanan 3
yöntemden biriyle başvurunuzu Şirketimize iletebilirsiniz.
|
|
BAŞVURU YÖNTEMİ |
BAŞVURU YAPILACAK
ADRES |
BAŞVURUDA
GÖSTERİLECEK BİLGİ |
|
1. Yazılı Olarak Başvuru |
Islak imzalı şahsen
başvuru veya kargo/posta vasıtasıyla |
Uzunkum Mah. Sakarya 2. Cad. No: 10 Sapanca / SAKARYA |
Zarfın/tebligatın üzerine
“Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
|
2. Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) Yoluyla |
Kayıtlı elektronik posta
(KEP) adresi ile |
|
E-posta’nın konu
kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
|
3. Sistemimizde Bulunan Elektronik Posta Adresi
ile Başvuru |
Şirketimizin
sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresiniz kullanılmak suretiyle |
|
|
2. Kimlik ve İletişim Bilgileriniz
Lütfen sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi
doğrulayabilmemiz adına aşağıdaki alanları doldurunuz.
|
Ad-Soyadı |
: |
|
|
T.C. Kimlik
Numarası / Diğer Ülke
Vatandaşları için Pasaport Numarası veya Kimlik Numarası |
: |
|
|
Tebligata Esas
Yerleşim Yeri Adresi / İş Yeri Adresi |
: |
|
|
Cep Telefonu |
: |
|
|
Telefon Numarası |
: |
|
|
E-posta Adresi |
: |
|
3. Şirketimiz ile İlişkiniz
|
Şirketimizle
İlişkiniz |
: |
Müşteri/Misafir |
|
Çalışan |
|
|
Ziyaretçi |
Diğer (Belirtiniz) |
|
4. Talep Konusu
|
Kişisel verilerinize ilişkin talebinizi aşağıda açıkça yazmanızı rica ederiz. Konuya ilişkin bilgi ve belgeler başvuruya eklenmelidir. |
|
|
5. Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemini Seçiniz
Yanıtın 2nci bölümünde sağlamış
olduğum posta adresime gönderilmesini istiyorum.
Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
İşbu başvuruda tarafınıza
sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu, Şirketinizin
başvurumu sonuçlandırabilmek adına ilave bilgi talep edebileceğini ve ayrıca
bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından
belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ve
taahhüt ederim.
Başvuruda Bulunan İlgili Kişi (Veri Sahibi)
Adı Soyadı
:
Başvuru
Tarihi :
İmza :
