VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
Başvuru Yöntemi
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. Maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince, işbu form ile aşağıda açıklanan 3 yöntemden biriyle başvurunuzu Şirketimize iletebilirsiniz.
|
BAŞVURU YÖNTEMİ |
BAŞVURU YAPILACAK ADRES |
BAŞVURUDA GÖSTERİLECEK BİLGİ
|
|
Islak imzalı şahsen başvuru veya kargo/posta vasıtasıyla |
Uzunkum Mah. Sakarya 2. Cad. No: 10 Sapanca / SAKARYA
|
Zarfın/tebligatın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
|
Kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi ile |
|
E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
|
Şirketimizin sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresiniz kullanılmak suretiyle |
|
E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
Kimlik ve İletişim Bilgileriniz
Lütfen sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz adına aşağıdaki alanları doldurunuz.
Ad-Soyadı |
: |
|
T.C. Kimlik Numarası / Diğer Ülke Vatandaşları için Pasaport Numarası veya Kimlik Numarası |
: |
|
Tebligata Esas Yerleşim Yeri Adresi / İş Yeri Adresi |
: |
|
Cep Telefonu |
: |
|
Telefon Numarası |
: |
|
E-posta Adresi
|
:
|
|
Şirketimiz ile İlişkiniz
Şirketimizle İlişkiniz |
: |
Müşteri/Misafir |
|
Çalışan |
|
Ziyaretçi |
|
Diğer (Belirtiniz) |
|
Talep Konusu
Kişisel verilerinize ilişkin talebinizi aşağıda açıkça yazmanızı rica ederiz. Konuya ilişkin bilgi ve belgeler başvuruya eklenmelidir.
|
|
Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemini Seçiniz
Y
Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.
İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu, Şirketinizin başvurumu sonuçlandırabilmek adına ilave bilgi talep edebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceği hususunda aydınlatıldığımı beyan ve taahhüt ederim.
Başvuruda Bulunan İlgili Kişi (Veri Sahibi)
Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :
